医院关于开展2016年质量月活动的方案

有效预防和控制感染性疾病的传播，进一步提高医疗机构的医疗质量。下面是小编整理的医院关于开展2016年质量月活动的方案，欢迎大家阅读!

　　【医院关于开展2016年质量月活动的方案1】

为进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，促进我院的医疗水平医疗服务质量的提升，依照大冶市卫生局【2016】29号文件精神，以开展“三好一满意”、“争先创优”“行风评定”等活动为依托，我院从四月起将认真开展“以病人为中心，提高医疗服务质量，保障医疗安全，维护患者的合法权益”的医疗质量活动月活动。进一步强化医务人员的质量意识和安全意识，同时以创建二级乙等医院活动为契机，紧紧围绕“质量、安全、服务、费用”四个重点环节，以建立和谐医患关系为目标，全面落实科学发展观。现结合医院实际，特制定本活动方案。

　　一、指导思想和目的

以“加强医疗质量和医疗安全管理”为主题，围绕“质量、安全、服务、费用”四个重点环节，通过制度学习、学术讲座、典型案例分析、查找薄弱环节、控制环节工作质量等有效措施，促进我院医疗质量、服务质量及管理水平持续改进。

　　二、成立活动小组

负责日常情况的监督、落实后的工作汇总。

　　三、活动目标

通过开展“医疗质量活动月”活动，进一步提高医院医务人员对医疗质量和医疗安全重要性、必要性、急迫性的认识。增强责任意识、服务意识、沟通意识、规范意识、质量意识、安全意识，达到“规范医疗行为，提高医疗服务质量，防范医疗事故，保障医疗安全，构建和谐医患关系”的目标。

　　四、活动内容和安排

本次“医疗质量活动月”活动的时间集中安排在四、五二个月。

1、开展全员医疗质量安全教育，提高医疗质量管理水平及医疗安全意识;

医院召开院长办公会、中层负责人专题会安排部署医疗质量医疗安全活动月的具体要求，各科室领导应高度重视，形成“人人参加学习，人人重视质量与安全”的良好氛围，保证“医疗质量活动月”活动的有序进行。

2、加强依法执业的管理;

对未取得医师和护士资格的医务人员进行集中培训，对各自的职责进行严格规定，未取得相应资格的医务人员要在当日请执业医师或主管护师对所开具的医嘱、处方、书写的医疗文书进行签名，严禁医疗漏洞的发生。由医务科、科室质控组织落实。

3、完善院科两级质量管理组织，严抓医疗质量管理制度的落实及对各环节医疗质量进行实时检查控制;

(1)建立健全医疗质量管理组织及工作制度，明确责任主体，每季度各科室必须进行一次医疗质量管理分析，对存在的问题及时进行整改。医疗质量管理严格实行责任追究制度，严防医疗差错、事故的发生。

(2)要求临床医务人员必须严格执行技术操作规范、常规和标准，加强对基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理;环节质量实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。

(3)建立重点科室间的患者转接、会诊制度，完善转接流程。加强对医院重点科室的医疗质量监管，每周必须进行一次例行检查，查找存在的医疗漏洞，严防医疗事故的发生。

(4)医务科、护理部、院感办每周有重点、有针对性地对各科室有关医疗、护理质量与安全方面的内容进行督导检查，对住院运行病历、门诊病历、门诊处方质量进行检查和评析。检查考核结果及时反馈并提出整改意见。

4、加强医疗法律法规、医疗核心制度的学习，对医疗纠纷案例进行分析;

(1)医院将组织医护人员认真学习卫生法律法规，积极开展医疗技术操作及三基知识培训工作。 对全院所有40周岁以下的临床医务人员进行法律法规及“三基三严”知识考试，对医疗技术操作进行考核，并登记在案，作为考核与晋升晋职的依据。

(2)举办《医患纠纷原因及防范措施.沟通技巧 》、《侵权责任法与预防医疗纠纷》等知识讲座，要求全院医护人员全部参加。通过培训提高全院医护人员对加强医疗质量管理紧迫性的认识，强化医护人员的安全防范意识和自我保护意识。

(3)对典型案例分析，医院定期举办讲座，针对近年来我院发生的医疗纠纷和其他安全纠纷案例进行分析和点评，指出存在的问题，给全院医务人员以警示教育并从中吸取教训。

(4)要求各临床科室重点学习各项医疗质量核心制度：《首诊医师负责制度》、《三级医师查房制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重患者抢救制度》、《术前讨论制度》、《死亡病例讨论制度》、《查对制度》、《病历书写基本规范及病历管理制度》、《交接班制度》、《分级护理制度》《医疗请示报告制度》、《手术分级管理制度》、《术前讨论制度》、《手术安全核查制度》、《手术申报审批制度》、《临床用血审核制度》等。医务科、护理部每周检查学习情况，并分次、分内容进行考试以检查学习效果。不定期举行院内业务查房对存在的情况进行汇总分析并对未落实核心制度的相关人员给予一定数额的经济处罚。

5、认真学习和落实中国医师协会颁布的《2011年患者安全目标》的各项要求;

(1)严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

① 床头卡标识清楚、 无误，内容包含：姓名、性别、年龄、诊断等。

② 化验标本采集要标识患者姓名、性别、床号，化验单与标本标识相一致

③ 对在院就诊的患者使用“腕带”，进行患者身份标识。

④ 对有创治疗必须严格查对，术者与患者必须面对面，详细介绍治疗过程与步骤，预后等情况，填写特殊诊疗知情同意书。医务科、护理部采用不定期抽查形式进行监督、落实。

(2)提高用药安全。

① 加强科室诊疗区抽屉内及急诊室急诊柜区的药品管理，药品摆放整齐，每日必须清查药品是否过期、有无变质等情况。

② 严格执行麻醉药品、精神药品等特殊药品的使用管理制度，尤其是精神药品、麻醉药品必须执行规范化的三级管理。

③ 加强抗菌药物的合理用药管理;严格执行抗菌药物分级管理制度，按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定要求临床医务人员合理应用抗菌药物。药剂科认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药技术予以干预。

④ 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明，并保存。

⑤ 在开据与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌，发现有问题时应及时向主管医师、上级医师、科主任和护士长汇报。

⑥ 输液操作规范严格按照“三查八对”制度执行，严防交叉感染。对于输液反应等突发事件应有较强的处置能力，各科备齐所需处置设备。

⑦ 各科室应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明(并及时上报输液反应的药品)。

⑧ 临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导。

(3)严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

① 在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，禁止使用口头或电话通知的医嘱

② 只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查

③ 接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供给医师使用，同时报告检验结果者也需记录所报告“危急值”的病人姓名、检验项目以及被报告者的姓名等

(4)严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

① 择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。包含：手术通知单是否提前一天送达手术室，麻醉医师是否已签字谈话、患者生命体征与检查结果是否有禁忌症，手术室器械准备情况等

② 手术部位必须严格标识、尤其是“左”“右”之分等，实行手术开始前严格执行手术标识及手术安全核查制度。

③ 严格手术审批制度，手术分级管理制度的落实，加强手术室的风险评估和手术术式改变的报告制度，由医务科督导落实。

(5)严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。

① 贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，总务科为执行手部卫生提供必需的保障，护理部、院感办实施定期和不定期的监测。

② 医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性，院感办对洗手后的外科医护人员进行不定期的监测。

③ 使用合格的无菌医疗器械，总务科在设备提供上，严格对“三证”的审查，严禁医务人员以任何方式和理由使用未经批准的医疗器械

④ 有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求，院感办不定期进行环境监测，特别是对手术室、发热门诊、输液大厅、口腔科等重点部门的管理。

⑤ 所有医疗废弃物，应严格按《医疗废物处置办法》进行处置

(6)建立医技科室、临床实验室“危急值”报告制度。

① 医技科室工作人员发现“危急值”后要及时进行登记并立即电话告知相关科室工作人员或主管医师。

② 检验科工作人员发现“危急值”后要及时进行登记并立即电话告知相关科室工作人员或主管医师。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、 内科、外科、妇产科、骨科等部门的危急重症患者。

③ “危急值”项目是根据我院实际情况进行认定，各科室应严格按照我院制定的“危急值”管理条例认真执行。

④ 对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，严格按标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。

(7)防范与减少患者跌倒事件发生。

① 在医院各科室的醒目位置张贴警示标识。对于体检、手术和接受各种检查与治疗的患者，尤其是儿童、老人、孕妇、行动不便和残疾患者，工作人员应用语言提醒或挽扶，以防止跌倒事件发生。

② 对于有跌倒等意外发生时，所在科室工作人员应立即报告医务科、总务科，并组织伤情认定与善后处置。

③ 由医院办公室牵头，定期进行预防跌倒事件发生与处置的演练，由总务科、医务科、护理部组织实施。

(8)防范与减少患者压疮发生。

① 严格按照防范压疮制度，进行压疮风险评估，对于已发生的压疮事件要实行及时上报制度，并查找发生原因，总结经验教训。